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2023年6月9日17：26：11，融合網(wǎng)&呼麥網(wǎng)&耀旅網(wǎng)&都融網(wǎng)小編在青海省醫(yī)療保障局官網(wǎng)“首頁>工作新聞>醫(yī)保工作動態(tài)”欄目看到一則標題為《“事前+事中+事后”監(jiān)管 護航醫(yī)保智能系統(tǒng)在全省范圍內落地應用》的消息，以下為該消息全文——

青海省醫(yī)保局通過醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)實現(xiàn)事后審核全覆蓋基礎上，逐步推進事前提醒、事中預警使用，有效識別醫(yī)療機構觸發(fā)規(guī)則的不合理行為或異常支付現(xiàn)象，全方位、全流程、全環(huán)節(jié)助力提升醫(yī)保智能監(jiān)管效能。目前醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)通過醫(yī)保信息平臺在八個市州已實現(xiàn)全覆蓋應用。全省5190家定點醫(yī)藥機構實現(xiàn)智能監(jiān)管。

一是把好事前提醒“警示關”。從國家層面對信息業(yè)務數(shù)據(jù)進行規(guī)范治理，從本地“方言”統(tǒng)一為標準“普通話”，深入推動定點醫(yī)藥機構做好藥品、醫(yī)用耗材編碼在醫(yī)藥機構信息系統(tǒng)的基礎庫、進銷存、工作站三個場景貫通應用，實現(xiàn)帶碼入庫、帶碼使用、帶碼結算，提高了數(shù)據(jù)共享和應用協(xié)同的有效性。在智能監(jiān)管系統(tǒng)中設定多種事前提醒觸發(fā)場景，在患者就醫(yī)登記和醫(yī)師開處方、開檢查單、開醫(yī)囑時，一旦觸發(fā)“限定就醫(yī)方式、限險種類型、限兒童、限性別、違反藥品適應癥、非基本醫(yī)療保險目錄”等規(guī)則閾值，實時調用事前違規(guī)提醒服務告知醫(yī)療服務提供者，及時預警不合規(guī)醫(yī)療服務行為。累計觸發(fā)事前提醒244.77萬次，提醒違規(guī)87.76萬次，提醒違規(guī)金額2.87億元。

二是把實事中預警“防控關”。充分利用“兩庫”數(shù)據(jù)集合及監(jiān)管對象相關行為合法合規(guī)合理性的邏輯、參數(shù)指標、參考閾值等進行分析研判，形成務實管用的智能監(jiān)控規(guī)則。在認真研究醫(yī)保三大目錄以及現(xiàn)行醫(yī)保政策的基礎上，結合飛檢經(jīng)驗、臨床診療、實際監(jiān)控篩選條件，初步確定藥品、部分診療方面的智能監(jiān)控規(guī)則嵌入醫(yī)保智能監(jiān)管分析系統(tǒng)中。目前已上線規(guī)則13個大類15360條明細，事前應用規(guī)則15212條，事中應用規(guī)則15360條，事后應用規(guī)則11355條。在系統(tǒng)中設定多種事中預警觸發(fā)場景，在相應環(huán)節(jié)發(fā)生時或患者住院期間，應用與事前提醒相同的審核規(guī)則，對醫(yī)務人員超限用藥、重復收費、超標準收費等違規(guī)行為預警，控制不合理醫(yī)療費用的發(fā)生。累計觸發(fā)事中預警59.17萬次，事中預警違規(guī)26.49萬次，預警違規(guī)金額1327.67萬元。

三是把嚴事后審核“核算關”。改變以往人工抽審模式，減少審核的流程節(jié)點，增加審核界面醫(yī)藥機構的數(shù)據(jù)展示、審核單據(jù)批量人工扣款、已下發(fā)單據(jù)查詢功能等，更貼合本地經(jīng)辦審核流程和實際操作。通過系統(tǒng)的自動審核功能，詳細分析上月全量醫(yī)保診療數(shù)據(jù)及醫(yī)療費用明細，實現(xiàn)醫(yī)療費用100%初審，從中發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象和疑點問題，并于每月定期下發(fā)初審結果。醫(yī)保經(jīng)辦服務機構對系統(tǒng)提示的違規(guī)現(xiàn)象或疑點問題進行人工復核，按程序受理定點醫(yī)療機構的申訴，對復核確認的違規(guī)報銷數(shù)據(jù)進行扣款。市州醫(yī)保部門通過智能分析報告有針對性的對轄區(qū)醫(yī)療機構加強日常監(jiān)管。系統(tǒng)運行以來，全省累計檢出“兩定”機構違規(guī)問題5.02萬條，疑似違規(guī)資金1289.82萬元，查實拒付扣回568.68萬元。

來源：青海省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處